Електронна дискусионна книга

Персистираща постурално-перцептуална замаяност

Замаяността е често оплакване в медицинската практика. То е третото по честота оплакване /заедно със световъртежа и нестабилността/ след гръдната болка и умората. Честотата се увеличава с възрастта. Във възрастовата група 18-86 год епизодични оплаквания от световъртеж имат 48% от хората, нестабилност – 39%, замаяност – 35,5%. Честотата на хроничната замаяност е над 24% при възрастни.

Хроничната замаяност и нестабилност могат да бъда инвалидизащо страдание, нарушаващо работоспособността и качеството на живот, повишаващо риска от падане при възрастни. Хроничната замаяност е асоциирана с повишена тревожност. Психичните разстройства, изискващи помощ се наблюдават при 64% от замаяните пациенти, а 20% покриват критериите за паническо разстройство. (1) (2) (3)
Персистиращата постурално-перцептуална замаяност (PPPD) е нов термин, описан от Committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society през 2016 год и предложен за МКБ-11. (4) Това е най-честото вестибуларно разстройство във възрастовата група 30-60 год. Заболяването е доста често – засяга 15-20% от всички пациенти в активна възраст с оплаквания световъртеж и замаяност и е второто по честота вестибуларно заболяване след BPPV във всички възрасти. Протича с флуктуиращи симптоми на замаяност и нестабилност предимно в право положение, засилващи се при движения и в ситуации с множество зрителни стимули, придружено от автономни и психични прояви. Рядко има истински световъртеж, по-често оплакванията са от неопределена замаяност, люлеене на пространството или индивида, нарушена пространствена ориентация, нестабилност при изправяне и ходене. Оплакванията са по-изразени в право положение. Възможно е да намаляват при ходене или каране на велосипед. Засилват се при собствени движения – завъртане на главата, навеждане, изправяне. Засилват се и от пасивни движения – возене в асансьор или на ескалатор, автомобил. Намаляват при лягане. Движенията на околните обекти, попадащи в зрителното поле също засилват оплакванията – множество хора в магазина или на улицата, преминаващи автомобили на кръстовище, светещи витрини, лъскави подове и др. Гледането на филми с динамични сцени на голям екран засилва оплакванията, макар че и продължителната експозиция на малък екран също ги влошава. PPPD е хроничен функционален вестибуларен синдром. Симптомите могат да продължават с часове и са налични през повечето дни на месеца.

Макар и описано наскоро, основните характеристики на заболяването могат да бъдат намерени в медицинските трудове, датиращи от XIX век – синдром на супермаркета, агорафобия, фобийно постурално вертиго, визуален световъртеж, пространствена фобия, синдром на вестибуларна дезориентация на шофьора, визуално предизвикани симптоми на движение, физиологично вертиго на височините и др.

PPPD обикновено започва скоро след заболявания, които причиняват остър световъртеж – BPPV, вестибуларен невронит, болест на Meniere, инсулт във ВБС, мозъчно комоцио, паническа атака със замаяност и др. По-редки причини са други медицински проблеми причиняващи световъртеж, като сърдечни аритмии, артериална хипотония или нежелани лекарствени реакции. PPPD може да съществува съвместно с други вестибуларни нарушения, които могат да объркатдиагнозата, тъй като пациентите могат да проявят други симптоми, включително световъртеж. PPPD не е структурно или психиатрично състояние, а хронично функционално вестибуларно разстройство.

Патофизиологичните процеси, които стоят в основата му не са напълно известни. Нарастващите изследвания показват, че заболяването може да възникне от функционални промени в механизмите за постурален контрол, нарушена обработка на множество сетивни стимули или нарушения в кортикалните структури, свързващи пространствената ориентация и оценката на стимулите. Нормалният физиологичен отговор при появата на световъртеж или опасност от падане е да се активират стратегии за постурален контрол /повишен тонус на постуралната мускулатура, по-малки крачки/ и да се разчита повече на визуалните или соматосензорни входове, отколкото на вестибуларните сигнали. Същото се наблюдава и при здрави хора, изложени на големи височини или хлъзгави повърхности. Обикновено тези стратегии се преустановяват, когато постуралната заплаха намалее.

При пациенти, които развиват PPPD след остри вестибуларни синдроми нарушено възстановяване може да се очаква при остър поведенчески отговор, включващ висока степен на безпокойство, повишена бдителност за вестибуларни и балансни усещания, постоянна висока зависимост от визуални ориентири за пространствена ориентация. Предшестващи тревожни разстройства и невротичната личностна характеристика предразполагат пациентите към такава реакция. Невроизобразяващи изследвания при хронична замаяност и зрително вертиго показват, че вероятно има допълнителен патофизиологичен механизъм, който е в основата на PPPD, а именно недостатъчност на кортикалните процеси, които подпомагат движението и пространствената ориентация на най-високите нива. Невронната активност и свързаност изглеждат по-големи във визуалните и вестибуларните области на кората, в съответствие с физиологичните данни за зрителната зависимост, но връзките между ключовите кортикални области, които обработват информация за пространственото движение (posterior insula, hippocampus) и модулират реакциите на заплахата (anterior cingulate cortex) са редуцирани. (5)

Няма специфично изследване, доказващо заболяването. Отоневрологичното изследване не открива съществени отклонения или открива симптоми, свързани с отключилото го вестибуларно разстройство. Динамичната постурография може да показва значително влошаване на равновесието при едновременна зрителна стимулация.
Диагнозата е клинична, на базата на публикуваните диагностични критерии: Критериите A-E трябва да бъдат изпълнени, за да се потвърди диагноза на PPPD.

А) Един или повече симптоми на замаяност, нестабилност или несистемен световъртеж са налице през повечето време в продължение на поне 3 месеца.

  1. Симптомите са устойчиви, с периоди на подобрение или влошаване;
  2. Симптомите се увеличават с напредването на деня, но в някои дни не са налични;
  3. Моментните влошавания могат да се появяват спонтанно или при внезапни движения.

B) Симптомите са налице без конкретна провокация, но се изострят от:

  1. Изправена поза;
  2. Активно или пасивно движение без оглед на посоката или положението;
  3. Експозиция на движещи се визуални стимули или сложни визуални модели, въпреки че тези три фактора може да не са еднакво провокативни.

С) Разстройството обикновено започва малко след събитие, което причинява остър вестибуларен дистрес. Симптомите макар и по-рядко, се развиват бавно.

  1. Прецитивиращите събития включват остри, епизодични или хронични вестибуларни синдроми;
  2. Други неврологични или медицински заболявания и психологически страдания.

D) Симптомите причиняват значителен дистрес или функционално увреждане.

Е) Липсва друго заболяване, обясняващо по-добре симптомите.

PPPD може да съществува съвместно с други заболявания или нарушения. Доказателството за друго активно заболяване не изключва непременно диагнозата на PPPD.

 Диагнозата на PPPD се поставя на базата на анамнезата, съответстваща на критериите A-Д.
Данните от физикалното изследване и диагностичните тестове помагат да се определи дали PPPD е най-добрата диагноза, самостоятелно или в комбинация с други заболявания или смущения (критерий Е). Отоневрологичното изследване не трябва да показва съществени отклония или данни за некомпенсирани вестибуларни заболявания. Чувствителността към движения и зрителна стимулация може да бъде демонстрирана с помощта на някои въпросници – Situational Vertigo Questionnaire, Dizziness Handicap Inventory, Visual Vertigo Analogue Scale и др. Динамичната постурография с едновременна оптокинетична стимулация показва значително влошаване на равновесието. (6) PPPD не е диагноза за изключване. Не трябва да се дава на пациенти, които докладват само неспецифични хронични вестибуларни симптоми или такива, които имат неясни оплаквания, които не отговарят на определението му. В такива случаи проспективното наблюдение може да осигури клиничните доказателства, необходими за потвърждаване или изключване на диагнозата.

Диференциалната диагноза на PPPD включва хронични последици от остри заболявания – вестибуларен неврит, двустранна вестибулопатия, мозъчен инсулт и др; Повтарящи се епизоди на пристъпни заболявания – BPPV, вестибуларна мигрена, болест на Мениер. Разбира се, PPPD може да съществува съвместно с тези заболявания. Тогава правилната диагноза се определя чрез характерните симптоми на всяко активно разстройство. Епизодичните разстройства добавят отличителни вестибуларни симптоми на фона на PPPD. Тревожни и депресивни разстройства, постконтузионен синдром, Mal де debarquement синдром, вегетативни нарушения, хронични неврологични и сърдечни заболявания могат да предизвикат трайна нестабилност или замаяност, със или без да се задейства PPPD. Трябва да се изключат и други медицински или психиатрични разстройства, които предизвикват постоянна нестабилност или замаяност и нежелани ефекти от редовно употребявани медикаменти. Стратегията за диференциална диагноза в тези случаи е да се определи дали са налице Критерии A-D за PPPD.

Лечението започва с обучението на пациента за диагнозата. Той трябва да бъде информиран за естеството на заболяването, обичайният му ход, преципитиращите фактори. Запознаването на пациента с механизмите за възникване на заболяването, подчертавайки критичното взаимодействие на структурните и психологически процеси осигурява необходимия фон за въвеждане на терапевтични възможности като физиотерапия за десенсибилизиране на вестибуларната и равновесна система, медикаменти които могат да променят начина на взаимодействие между структурните и психологически процеси и поведенческа терапия, за да се намали повишената сензитивност по отношение на замайването и тревогата от него.

Лечението е комплексно, необходим е индивидуализиран подход. За функционални разстройства, каквото е PPPD, вестибуларните упражнения са най-подходящи. Те се различават от рехабилитацията, използвана след структурни вестибуларни увреди. Техниките, целящи снижение на абнормната чувствителност към движения и зрителни стимули показват дългосрочна полза при заболяването. Упражненията при PPPD трябва да започнат с по-лек темп и да се увеличават по-бавно, но постоянно. Програма за упражнения, която е твърде агресивна може да влоши симптомите, което кара пациентите да се спрат далеч преди да са постигнали някакво подобрение.

Препоръчва се надзор на програмата за привикване от опитен вестибуларен терапевт, за да се гарантира правилното провеждане и напредък. Селективните инхибитори от SSRI и SNRI групата показват добри резултати при повечето пациенти с хронична замаяност. Положителният отговор изглежда не зависи от наличието на психиатрични симптоми, тъй като лечението може да помогне на пациентите с PPPD и без психиатрична комбинираност. Дозирането трябва да започне бавно. Ефект обикновено се наблюдава при дози в долната половина на диапазона, препоръчван за депресия.

Както и при други функционални разстройства, пациентите могат да бъдат особено чувствителни към страничните ефекти. Това довежда до прекратяване на терапията при 20% от пациентите. Препоръчва се започване с един SSRI медикамент, последван от втори SSRI. При неуспех се преминава към SNRI. Клиничният отговор обикновено се наблюдава след 8-12 седмици и ако е ефективен, лечението трябва да продължи поне 1 година. Клиничният опит с други класове антидепресанти не е обещаващ.(5)

Когнитивно-поведенческа терапия също трябва да се използва в комплексното лечение. Тя би могла да подпомогне пациентите с подчертан страх от падане или страх от замаяност, да намали подобно поведение на избягване на преципитиращи фактори. Ползата и може да бъде потвърдена с постурография. (7) Нови проучвания при трудно повлияващи се пациенти показват добър ефект от провеждане на неинвазивна електростимулация на вагусовия нерв. Транскутанната стимулация подобрява качеството на живот и депресивността, снижава придружаващата вегетативна дисфункция, намалява броя и тежестта на екзацербациите, подобрява равновесието. (8)

Ефектът от лечението зависи от продължителността на заболяването. Хронифицирането на симптомите предполага по-висока степен на маладаптация, по-тежка инвалидизация и по-малко оптимизъм в пациента за излекуване. Недиагностицираните и нелекувани пациенти могат да страдат в продължение на много години, поради което невролозите трябва да са запознати със заболяването и да са наясно с описаните по-горе възможности за лечение. Наличието на симптоми с голяма продължителност не изключва добър резултат с лечението.

Д-р Георги Савов

КНИГОПИС
(1) Alexandre Bisdorff, Gilles Bosser, René Gueguen, Philippe Perrin1,5The Epidemiology of Vertigo, Dizziness, and Unsteadiness and Its Links to Co-Morbidities Front Neurol. 2013; 4: 29.
(2) Mary E. Tinetti MD Christianna S. Williams MPH Thomas M. Gill MD Health, Functional, and Psychological Outcomes Among Older Persons with Chronic Dizziness. J Am Geriatr Soc 48: 417–421, 2000
(3) Lucy Yardley, MSc, PhD* Overview of psychologic effects of chronic dizziness and balance disorders. Otolarynggologic clinic of North America V33 N3 J2000
(4) Staab, Eckhardt-Henn, Horii, Jacob, Strupp, Brandt, Bronstein, Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. Journal of Vestibular Research, vol. 27, no. 4, pp. 191-208, 2017
(5) Popkirov S, Staab JP, Stone J Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Practical Neurology 2018;18:5-13.
(6) Van Ombergen A, Lubeck AJ, Van Rompaey V, et al. The Effect of Optokinetic Stimulation on Perceptual and Postural Symptoms in Visual Vestibular Mismatch Patients. Glasauer S, ed. PLoS ONE. 2016;11(4):e0154528. doi:10.1371/journal.pone.0154528.
(7) Best C , Tschan R , Stieber N , et al. STEADFAST: psychotherapeutic intervention improves postural strategy of somatoform vertigo and dizziness. Behav Neurol 2015;2015:1–10. doi:10.1155/2015/456850 Google Scholar
(8) Eren OE, Filippopulos F, Sönmez K, Möhwald K, Straube A, Schöberl F. Non-invasive vagus nerve stimulation significantly improves quality of life in patients with persistent postural-perceptual dizziness. J Neurol. 2018 Oct;265(Suppl 1):63-69. doi: 10.1007/s00415-018-8894-8. Epub 2018 May 21.

Коментари

Публикуване на коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *