Вестибуларна рехабилитираща терапия

Хората с вестибуларни разстройства често изпитват проблеми с равновесието и движенията, свързани с виене на свят. Симптомите, дължащи се на вестибуларни нарушения могат да намалят качеството на живот и да повлияят на всички аспекти на ежедневния живот.

Първичните симптоми – световъртеж, дисбаланс, зрителна нестабилност се придружават от вторични, свързани с намалено ниво на активност. Една от последиците от наличието на вестибуларния разстройство е, че симптомите често карат хората да приемат заседнал начин на живот, за да избегнат провокиране или влошаване на световъртежа. Други последици са ограничаване на обема на движенията и повишено напрежение, по-специално в цервикалната и раменна област, намалена мускулна сила. Това води до мускулна умора и главоболие. Те допринасят и за емоционални проблеми като тревожност и депресия.

Вестибуларната рехабилитация или вестибуларната рехабилитираща терапия е специализирана форма на терапия, предназначена за облекчаване на първичните и вторични проблеми, причинени от вестибуларни разстройства. Това е тренировъчна програма предназначена основно за намаляване на световъртежа и замаяността, погледната нестабилност, дисбаланса и паданията. За повечето хора с вестибуларни заболявания функционалният дефицит е перманентен, тъй като анатомичното възстановяване на вестибуларните структури е ограничено. Въпреки това, след увреда хората се възстановяват по няколко механизма, на първо място чрез т.нар компенсация. Това се случва, защото мозъкът се научава да използва другите сетива (зрение и соматосензорна информация) и да компенсира недостатъчната информация от увредения вестибуларен апарат. Състоянието на определени части на нервната система (мозъчен ствол и малък мозък, зрителен и соматозензорен усет) е важно за определяне на степента на възстановяване, която може да се получи чрез компенсация. При много пациенти възстановяването е спонтанно с течение на времето, но при персистиране на симптомите и затруднено връщане към ежедневните дейности вестибуларната рехабилитационна терапия значително подпомага компенсацията. Използва се проблемно ориентиран подход за стимулиране на възстановяването. Това се постига чрез персонализиране на тренировъчната програма към конкретните проблеми, свързани с вестибуларното заболяване.

В зависимост от индивидуалните симптоми се използват три основни групи упражнения (1):

• Хабитуационни;
• За погледно стабилизиране;
• За възстановяване на равновесието.

Хабитуационни упрежнения

се използват за лечение на световъртеж, провокиран от движения или визуални стимули. Подходящи са пациенти с оплаквания от виене на свят при резки движения на главата – ротация, навеждане, изправяне; Световъртеж, провокиран в обстановка с множество движещи се зрителни стимули –  на улицата или в магазин с много хора, шофиране покрай редици с дървета, ходене върху лъскави или шарени подове. Използват се упражненията на Cawthorne-Cooksey и техни модификации. Визуално зависимите пациенти могат значително да се подобрят, когато персонализираните вестибуларни рехабилитационни упражнения са комбинирани с излагане на оптокинетични стимули. Упражненията не са подходящи при спонтанни световъртежи и при такива, невлошаващи се при движения на главата или зрителна стимулация. Целта на хабитуационните упражнения е да се намали виенето на свят чрез многократно дозирано излагане на съответните стимулиращи фактори.

Упражненията за погледно стабилизиране

са насочени към подобряване на контрола на очните движения и зрението при движения на главата. Подходящи са при пациенти, споделящи оплаквания от нарушена яснота на зрението при движения и ходене, трудности при четене по време на пътуване. Базирани са на концепцията за адаптация и субституция на вестибуло-окуларния рефлекс.

Механизмът на адаптацията е свързан с дългосрочни промени в невроналните отговори към движенията на главата и има за цел редуциране на симптомите и стабилизиране на погледа и постуралната устойчивост. Упражненията, базирани на адаптация включват движения на главата в хоризонтална или вертикална посока при фиксиран поглед върху неподвижна или подвижна зрителна цел.

Механизмът на субституцията е базиран на концепцията за насърчаване на алтернативни стратегии /централно предварително програмиране на очните движения/ за заместване на нарушения вестибуло-окуларен рефлекс.

При този тип упражнения движенията на главата са предшествани от предварително волево преместване на погледа върху различни зрителни цели. Субституционните упражнения са особено полезни при пациенти с двустранна вестибуларна хипофункция. И двете упражнения за адаптиране и за замяна се извършват с движенията на главата в хоризонтална и вертикална равнина.

Упражненията за възстановяване на равновесието и походката

се препоръчват при пациенти с балансни нарушения в ежедневието. Трябва да бъдат умерено трудни, като се отчита риска от падане при извършването им. Те са съществена част от вестибуларната рехабилитация. Предназначени са да улеснят използването на визуални или соматосензорни ориентири в заместване на липсваща вестибуларна функция. Включват балансиране в условия на намален зрителен (на тъмно или при движещи се зрителни стимули) и/или соматосензорен контрол (на мека, неравна или подвижна основа). Упражненията за походка следва да създават динамичен дисбаланс чрез едновременни движения на главата и очите или други симултантни задачи. Балансните упражнения са насочени към подобряване на способността за ходене, навеждане, обръщане, бягане, ходене на неравен терен или на тъмно, намаляване на риска от падане. Крайната цел е пациентите да могат безопасно и уверено да се завърнат към обичайните си дейности.

За пациентите с доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж (BPPV) описаните упражнения не са подходящи. Първо е необходимо да се диагностицира типа BPPV, след това да се приложи съответна репозиционираща техника. При необходимост тя би могла да се продължи с подходящи домашни упражнения. Понякога след успешно третиране на световъртежа пациентите споделят за неспецифична замаяност и нестабилност. В такива случаи хабитуационните или балансни упражнения биха били полезни.

Друга по-специфична група са пациентите с motion sickness /кинетоза/ – състояние на повишена чувствителност на вестибуларния апарат към определени движения и ускорения, довеждащо до световъртеж и вегетативни прояви при пътуване с автомобил или кораб, полети, люлеене на люлки и въртележки и други. За тях се изработват по-специални двигателни програми, адаптиращи повишената чувствителност към движения.

Какво следва да очакват пациентите от вестибуларната рахабилитация?

Тя обикновено се извършва в амбулаторни условия, но може да бъде започната още в болнична обстановка. Необходима е предшестваща пълна клинична оценка, включваща анамнеза на заболяването, ход на протичането му, проблемите на пациента и отражението им върху ежедневните дейности. Следва да се документират вида и интензитета на симптомите и да се обсъдят евентуални преципитиращи обстоятелства. Оценката включва информация за приеманите лекарства, други медицински проблеми, предходно и текущо ниво на активност. Включва също обективни тестове за оценка на актуалният статус на пациента – контрол на очните движения, сетивност, мускулна сила, обем на движения в гръбнака и крайниците, координация, поза, баланс, походка.

Важна част от вестибуларната рехабилитираща терапия е да се създаде програма от упражнения, които могат да се извършват редовно у дома. Спазването на програмата за домашни упражнения е от съществено значение за постигане на поставените цели.

Неразделна част от вестибуларната рехабилитираща терапия е доброто разясняване на пациента и близките му за естеството на вестибуларните проблеми и трудностите, които могат да се очакват в ежедневието. Терапевтът трябва да предостави информация за това как да се справят с тези трудности и какво може да се очаква от рехабилитацията. Обучението е важно за пациентите, защото може да помогне за намаляване на тревожността, която възниква в резултат на техния вестибуларен проблем и да подобри комплайънса. Вестибуларните упражнения не са трудни за научаване, но за да се постигне максимален успех пациентите трябва да бъдат мотивиран за системно изпълнение. Тъй като упражненията понякога могат да бъдат досадни, създаването на редовен график е много важно.

Упражненията могат в началото да влошат някои симптоми. С течение на времето и последователна работа симптомите трябва постоянно да намаляват, което довежда до връщане към обичайните нива на активност. Различни фактори могат да окажат влияние върху потенциала за възстановяване. Фактори са вида на вестибуларното разстройство – пациентите, които имат стабилно вестибуларно увреждане като вестибуларен невронит или лабиринтит имат най-добрата възможност за възстановяване.

Когато пациентите са с прогресивно или променливо вестибуларно разстройство като мигрена-асоциирано вертиго и болест на Meniere със спонтанни пристъпи на виене на свят, възстановяването може да бъде по-трудно и поради това успеха с рехабилитираща терапия е по-труден. Тогава на първо място следва да се осъществи контрол на пристъпите, а след това вестибуларната рехабилитация може да помогне за овладяване на междупристъпните симптоми. Ако пациентите имат едностранна лезия, шанса за възстановяване е по-голям в сравнение с тези с двустранни лезии. При пациенти с централни вестибуларни нарушения структурите на мозъка, които дават възможност за компенсация са засегнати. Това ограничава размера и скоростта на възстановяване. Въпреки това изследванията показват, че пациенти с централни вестибуларни нарушения могат да се подобряват с вестибуларна рехабилитираща терапия.

Други фактори, които потенциално могат да ограничат възстановяването са заседналия начин на живот, придружаващи хронични болкови синдроми, наличие на други заболявания. В действителност, всяко състояние, което намалява способността за изпълнение на упражненията ще намали шансовете за постигане на успех. Множество медикаменти могат да предизвикат нежелани реакции като замаяност, седация, мускулна умора, нестабилност и падания. Това допълнително задълбочава проблемите, предизвикани от вестибуларното разстройство. Особено внимание трябва да се обърне на вестибулосупресантите, използвани за подтискане на световъртежа. Употребата им след острия период следва да се избягва поради забавяне на централната компенсация. Безпокойството, паниката и депресията често придружават вестибуларните нарушения и наличието им може да затрудни възстановяването. Възрастта и пола нямат значение за степента на възстановяване. Времето от началото на заболяването е важен фактор – по-ранното започване на рехабилитация е свързано с по-бързо възстановяване.

При кои заболявания и състояния и в какъв обем е подходяща вестибуларната рехабилитираща терапия?

Въз основа на сериозни доказателства в превес на ползата, клиницистите трябва да предлагат вестибуларна рехабилитация на лица с едностранна и двустранна вестибуларна хипофункция с увреждания и функционални ограничения, свързани с вестибуларния дефицит. Вестибуларна рехабилитация трябва да бъде предложена на пациенти, които изпитват симптоми – виене на свят, нестабилност, чувствителност към движения, осцилопсия поради вестибуларна увреда.

Острата едностранна вестибуларна хипофункция най-често се дължи на вестибуларен невронит и лабиринтит, но може също да се дължи на травма, хирургическа интервенция, ототоксични медикаменти, болест на Meniere или други лезии на вестибулокохлеарния нерв. Двустранната вестибуларна хипофункция най-често е  идиопатична. На второ място се дължи на ототоксичност /гентамицин и др/. По-редки причини са двустранни вестибуларни неврити, автоимунни процеси, авансирала болест на Meniere и др. Точната честотата и разпространението на периферна вестибуларна хипофункция е трудно да се установи. Смята се, че 35,4% от възрастните имат вестибуларна дисфункция, изискваща медицински грижи. Честотата се увеличава с възрастта – над 70 години е 75%, над 80 години е почти 85%. Разпространението на двустранната вестибуларна хипофункция е около 28 на 100,000 възрастни. Адекватното лечение е от решаващо значение, тъй като виенето на свят е основен рисков фактор за падане: честотата на падане е по-голяма при хора с вестибуларния хипофункция, отколкото при здравите индивиди на същата възраст. Едностранната вестибуларна увреда увеличава риска от падане 8 пъти, двустранната – 31 пъти. Около 1 на 10 падания води до сериозна травма, която изисква хоспитализация.(2) Преките и непреките разходи за медицинско обслужване на наранявания, свързани с падане са значителни.

Диагностика на периферната вестибуларна хипофункция се извършва чрез калорийни и/или ротаторни тестове.

Препоръките по-долу са съобразени изцяло с препоръките на Clinical Practice Guideline за вестибуларна рехабилитация при периферна вестибуларна хипофункция на American physical therapy association от 2016 год.(3)

На вестибуларна рехабилитация подлежат пациентите с остра, подостра и хронична едностранна и двустранна вестибуларна хипофункция. Не се препоръчва рехабилитация при лица, които вече са компенсирани в достатъчна степен и не проявават симптоми. Неподходящи са и пациенти с активна болест на Мениер до утихване на спонтанните пристъпи и лица с ментални и когнитивни нарушения и ограничения на мобилността, възпрепятстващи провеждане на адекватно обучение и физикална терапия.

Лекарите следва да предписват упражнения за погледна стабилност като част от програмата за рехабилитация най-малко 3 пъти на ден вкъщи. Провеждат се в продължение на най-малко 12 минути за пациенти с остра и подостра вестибуларна хипофункция и най-малко 20 минути за пациенти с хронична вестибуларна увреда. Балансните упражнения обикновено се включват като част от вестибуларната рехабилитация. Тези упражнения са предназначени да улеснят използването на визуални и/или соматозензорни стимули с които да се замени липсващата вестибуларна функция. Лекарите могат да обсъдят възможността за провеждане на периодични визити на пациента, за да се проследи напредъка. Като общо правило, пациенти с остра или подостра едностранна вестибуларна хипофункция се проследяват веднъж седмично в продължение на 2 до 3 седмици; Лица с хронична едностранна вестибуларна хипофункция се проследяват веднъж седмично за 4 до 6 седмици; Лица с двустранна вестибуларна увреда се проследяват веднъж седмично в продължение на 8 до 12 седмици. Не бива да се препоръчват изолирано погледни упражнения за сакадично или гладко проследяване и погледна стабилност без движения на главата. Решение за спиране на рехабилитацията се взема на базата на постигане на основните цели, изчезване на симптомите или плато в хода на възстановяването.

В заключение вестибуларната рехабилитираща терапия е мощно и недостатъчно използвано средство, важна част от комплексното лечение на пациенти със световъртеж и равновесни нарушения. Ранното включване и системното приложение подобряват прогнозата и значително съкращават времето за възстановяване.

1. Lisa Farrell Vestibular Rehabilitation Therapy (VRT) Vestibular Disorders Association
2. John D. Macias et al. Efficacy of Vestibular Rehabilitation Therapy in Reducing Falls. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2005) 133, 323-325
3. Courtney D. Hall et al. Vestibular Rehabilitation for Peripheral Vestibular Hypofunction: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Journal of Neurologic Physical Therapy 2016 Apr; 40(2): 124–155.